公益社団法人 被害者サポートセンターあいち の事業を賛助するため、賛助会員として入会したいので申し込みます。 なお、下記の項目の個人情報は本会の目的達成のために利用されることを承諾いたします。
■ 法人・団体 一口 ５万円／年 ■ 個人 一口 １万円／年
氏名または団体名
※必須
フリガナ
役職・ 団体代表者名
（役職）
（代表者名）
（役職・代表者名）
役職・ 連絡担当者名
（担当者名）
（役職・連絡担当者名）
入会口数
口 ※必須
法人・団体 一口 ５万円／年 個人 一口 １万円／年
寄付 (会費以外の寄付)
有無
寄付がある 場合の金額
円
郵便番号
ご住所
電話番号
ファクス
メールアドレス
メールアドレス （確認用）
「個人情報の利用目的に関して」 お申込みの際に当センターが取得した個人情報は、業務を適正かつ円滑に遂行するために利用し、それ以外の目的では使用いたしません。
会費の振込方法は折り返しご連絡いたします。 当センターより、３日以上経っても連絡のない場合は、お手数ですが事務局(052-232-7834)までご連絡下さい。
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