※領収書等発行、機関誌送付をご希望の方は、お名前・ご住所・お電話番号を必ずご入力ください。
お名前または団体名
※必須
フリガナ
郵便番号
ご住所
お電話番号
メールアドレス
メールアドレス （確認用）
寄付金額
円
お振り込み予定日
----123456789101112 月 ----12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
お振り込み予定金融機関
ゆうちょ銀行三菱UFJ銀行
団体の機関紙等に、寄付者として お名前を掲載してもよいでしょうか？
掲載してよい掲載しない
団体機関紙等の送付を希望されますか？ （年数回、寄付より１年間）
希望する希望しない
団体へのメッセージなど
「個人情報の利用目的に関して」 お申込みの際に当センターが取得した個人情報は、業務を適正かつ円滑に遂行するために利用し、それ以外の目的では使用いたしません。
-------
上の文字を入力してください
